Your Rights and Protections Against Surprise Medical Bills
Charles River Medical Associates (“CRMA”, “we” or “us”) provides this notice that you have the right to be protected from “surprise billing” or “balance billing.” When you see a doctor or other health care provider, you may owe out-of-pocket costs, such as a copayment, coinsurance, and/or a deductible. If you see a provider or visit a health care facility that isn’t in your health plan’s network, you may have other costs or you may have to pay the entire bill.
“Out-of-network” providers and facilities haven’t signed a contract with your health plan, and may be permitted to bill you for the difference between what your plan agreed to pay and the full amount charged for a service. This is called “balance billing.” This amount is likely more than in-network costs for the same service and might not count toward your annual out-of-pocket limit. “Surprise billing” is an unexpected balance bill. This can happen when you can’t control who is involved in your care—for example, when you have an emergency or when you schedule a visit at an in-network facility but are unexpectedly treated by an out-of-network provider.
You have a right to know whether CRMA accepts your insurance. If we don’t, you have a right to ask how much we will charge you, prior to your service. You may be able to obtain that service at another facility that accepts your insurance and the cost to you will likely be lower. You aren’t required to get care out-of-network. You can choose a provider or facility that is in your plan’s network.
If CRMA does not accept your insurance and we fail to inform you ahead of time, then we are limited to billing you what your insurance would have paid if we were “in network.” The difference between the “in network” fee and our charge is known as “balance billing,” and we are prohibited from balance billing you, unless you agree prior to obtaining the service. You are never required to give up your protections from balance billing.
CRMA is part of the MassGeneral Brigham provider network. When we refer you to another provider, they may be a part of that same provider network. To confirm whether the referred provider is part of the same provider network, please go to www.massgeneralbrigham.org and click on the “Find a Doctor” link, or ask one of our staff.
CRMA providers also may refer you to providers who may not accept your insurance, and you may incur out-of-network costs. To confirm your coverage for referred providers, we recommend you check your insurance company’s website or call their member customer service. If you aren’t sure how to check, please ask one of our staff. We would be happy to refer you to another provider if you believe the referred provider may be out of network.
Ancillary services, such as Radiology, Lab, and Endoscopy, provided in a CRMA facility should have the same insurance coverage as your CRMA provider. If you are in-network for a CRMA provider, you also will be in-network for services directly provided at CRMA facilities. Third party providers who work directly in CRMA facilities, such as Radiologists, have the same in-network coverage as your CRMA providers. Some lab tests will be sent to 3rd parties, such as Quest Diagnostics, and those 3rd parties mirror CRMA’s network participation. But, if you are out-of-network for a CRMA provider, you will also be out-of-network for ancillary services provided at CRMA facilities, and you will incur higher costs for ancillary tests and services.
For services CRMA directly provides that will be billed as “in-network,” you have the right to obtain a Good Faith Cost Estimate within 2 business days of request. The cost estimate will provide the “allowed amount” for the service and any facility fees. The “allowed amount” is what your insurance company will pay, not what we charge. Some of that “allowed amount” will be paid to CRMA by the insurance company, and some will be paid by you in the form of a copay, coinsurance, or deductible. You are entitled to an estimate from your insurance company of your out-of-pocket portion, and we can provide you the information you will need to obtain that estimate should you ask us. If we are unable to quote you a specific allowed amount (due to our inability to predict the specific procedures/codes that will be performed and billed), then you may ask for an estimate of the maximum amount the procedure may cost. Cost estimates are complex and require specially trained staff in our billing office to produce, so please reach out prior to your visit if you’d like a cost estimate because they can take up to 2 days to process.
For questions about billing, or if you believe you received balance billing or surprise billing from CRMA or our Ancillary Services, please contact our Billing Office at 508-881-3029.
Also be aware that your health plan generally must:
- Cover emergency services without requiring you to get approval for services in advance (prior authorization).
- Cover emergency services by out-of-network providers.
- Base what you owe the provider or facility (cost-sharing) on what it would pay an in-network provider or facility and show that amount in your explanation of benefits.
- Count any amount you pay for emergency services or out-of-network services toward your deductible and out-of-pocket limit.
You may visit cms.gov for more information about your rights under federal law, or mass.gov for more information about your rights in the Commonwealth of Massachusetts.
Sus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresa
Charles River Medical Associates (“CRMA”, “nosotros”) proporciona este aviso de que usted tiene derecho a estar protegido contra “facturación sorpresa” o “facturación de saldo”. Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba costos de su bolsillo, como un copago, un coseguro y/o un deducible. Si ve a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud, es posible que tenga otros costos o que deba pagar la factura completa.
Los proveedores e instalaciones “fuera de la red” no han firmado un contrato con su plan de salud y es posible que se les permita cobrarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se llama “facturación de saldo”. Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no cuente para su límite anual de gastos de bolsillo. La “facturación sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, por ejemplo, cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red, pero recibe un tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red.
Tiene derecho a saber si CRMA acepta su seguro. Si no lo hacemos, tiene derecho a preguntar cuánto le cobraremos antes de su servicio. Es posible que pueda obtener ese servicio en otro centro que acepte su seguro y es probable que el costo para usted sea menor. No está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro que esté en la red de su plan.
Si CRMA no acepta su seguro y no le informamos con anticipación, entonces estamos limitados a facturarle lo que su seguro habría pagado si estuviéramos “dentro de la red”. La diferencia entre la tarifa “dentro de la red” y nuestro cargo se conoce como “facturación de saldo” y tenemos prohibido facturarle el saldo a usted, a menos que esté de acuerdo antes de obtener el servicio. Nunca se le exige que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos.
CRMA es parte de la red de proveedores de MassGeneral Brigham. Cuando lo remitimos a otro proveedor, es posible que sea parte de esa misma red de proveedores. Para confirmar si el proveedor referido es parte de la misma red de proveedores, visite www.massgeneralbrigham.org y haga clic en el enlace “Buscar un médico”, o pregunte a uno de nuestro personal.
Los proveedores de CRMA también pueden referirlo a proveedores que no acepten su seguro y usted puede incurrir en costos fuera de la red. Para confirmar su cobertura para proveedores referidos, le recomendamos que consulte el sitio web de su compañía de seguros o llame al servicio de atención al cliente para miembros. Si no está seguro de cómo verificar, pregúntele a uno de nuestro personal. Estaremos encantados de referirlo a otro proveedor si cree que el proveedor referido puede estar fuera de la red.
Los servicios auxiliares, como radiología, laboratorio y endoscopia, proporcionados en un centro de CRMA deben tener la misma cobertura de seguro que su proveedor de CRMA. Si está dentro de la red de un proveedor de CRMA, también estará dentro de la red de servicios que se brindan directamente en las instalaciones de CRMA. Los proveedores externos que trabajan directamente en las instalaciones de CRMA, como los radiólogos, tienen la misma cobertura dentro de la red que sus proveedores de CRMA. Algunas pruebas de laboratorio se enviarán a terceros, como Quest Diagnostics, y esos terceros reflejan la participación en la red de CRMA. Pero, si está fuera de la red de un proveedor de CRMA, también estará fuera de la red para los servicios auxiliares proporcionados en las instalaciones de CRMA, y tendrá costos más altos por pruebas y servicios auxiliares.
Para los servicios que CRMA brinda directamente y que se facturarán como “dentro de la red”, tiene derecho a obtener una estimación de costos de buena fe dentro de los 2 días hábiles posteriores a la solicitud. El costo estimado proporcionará la “cantidad permitida” para el servicio y las tarifas de las instalaciones. La “cantidad permitida” es lo que pagará su compañía de seguros, no lo que le cobramos. Parte de esa “cantidad permitida” será pagada a CRMA por la compañía de seguros, y otra parte la pagará usted en forma de copago, coseguro o deducible. Tiene derecho a una estimación de su compañía de seguros de su parte de gastos de bolsillo, y podemos proporcionarle la información que necesitará para obtener esa estimación si nos la solicita. Si no podemos cotizarle un monto permitido específico (debido a nuestra incapacidad para predecir los procedimientos/códigos específicos que se realizarán y facturarán), entonces puede solicitar un estimado del monto máximo que puede costar el procedimiento. Las estimaciones de costos son complejas y requieren personal especialmente capacitado en nuestra oficina de facturación para producirlas, así que comuníquese antes de su visita si desea una estimación de costos porque pueden demorar hasta 2 días en procesarse.
Si tiene preguntas sobre la facturación, o si cree que recibió una facturación de saldo o una facturación sorpresa de CRMA o de nuestros Servicios complementarios, comuníquese con nuestra Oficina de facturación al 508-881-3029.
También tenga en cuenta que su plan de salud generalmente debe:
- Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de que obtenga la aprobación de los servicios por adelantado (autorización previa).
- Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Basar lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.
- Contar cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible y límite de gastos de bolsillo.
Puede visitar cms.gov para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal, o mass.gov para obtener más información sobre sus derechos en el Estado de Massachusetts.
Os seus direitos e proteção contra faturas médicas inesperadas
A Charles River Medical Associates (“CRMA”, “nós”) providencia este aviso para que tenha conhecimento do direito de proteção contra “faturação surpresa” ou “faturação do saldo corrente”. Quando consulta um médico ou outro técnico de saúde, poderá ficar a dever valores não incluídos no orçamento inicial, como por exemplo, o copagamento, o co-seguro e/ou uma franquia.
Se consultar um estabelecimento ou prestador de serviços médicos fora da rede do seu plano de saúde pode ter custos adicionais ou ter que pagar a totalidade do valor da fatura.
Os prestadores e estabelecimentos “fora da rede” que não possuem contrato assinado com o seu plano de saúde podem cobrar-lhe a diferença entre o valor acordado com o seu plano e o montante total do serviço prestado. A isto chama-se “faturação do saldo corrente”. O montante poderá ser superior aos custos dentro da sua rede para o mesmo serviço e poderá não ser contabilizado para o limite anual do montante extra orçamento. A “faturação inesperada” é um custo imprevisto. Isto pode acontecer quando não consegue controlar quem está envolvido na prestação de serviços do seu cuidado médico – por exemplo, quando tem uma emergência ou quando marca uma consulta na rede mas é, inesperadamente, atendido por um prestador de serviço fora da rede.
Tem o direito de saber se a CRMA aceita o seu seguro ou plano de saúde. Caso não seja aceite tem o direito de perguntar quanto lhe cobraremos antes de prestarmos qualquer serviço. Poderá obter o serviço desejado em outra instalação, onde o seu seguro seja aceite e onde o custo, provavelmente, será mais baixo. Não lhe será exigido que obtenha cuidados fora da rede. Pode escolher um prestador ou estabelecimento que faça parte da rede do seu plano.
Se a CRMA não aceita o seu seguro e não foi informado antecipadamente então, estamos limitados a cobrar-lhe apenas o que o seu seguro teria pago se estivéssemos “na rede”.
A diferença entre a taxa de “na rede” e a nossa taxa dá-se o nome de “faturação de saldo corrente” e estamos proibidos de faturar o saldo corrente, a menos que concorde com as condições antes de obter o serviço. O cliente nunca será obrigado a abdicar da sua proteção contra a faturação de saldo corrente.
A CRMA faz parte da rede de fornecedores do MassGeneral Brigham. Quando o encaminhamos para outro prestador de serviços, estes podem fazer parte dessa mesma rede de prestadores. Para confirmar se o referido prestador faz parte da mesma rede de prestadores, por favor visite www.massgeneralbrigham.org e clique na ligação “Find a Doctor” (encontrar um médico), ou pergunte a um dos nossos colaboradores.
Os prestadores da CRMA também podem encaminhá-lo para prestadores que não aceitem o seu seguro e poderá incorrer em custos fora da rede. Para confirmar a cobertura de prestadores para o qual foi direcionado, recomendamos que consulte e verifique a informação no website da sua companhia de seguros ou telefone para o serviço de atendimento ao cliente.
Se não tiver a certeza de como verificar a informação, por favor, pergunte a um dos nossos colaboradores. Teremos todo o prazer em encaminhá-lo para outro prestador, caso acredite que o referido prestador possa estar fora da rede.
Os serviços auxiliares, tais como Radiologia, Análises Laboratoriais e Endoscopia, prestados numa instalação da CRMA, devem ter a mesma cobertura de seguro que o seu prestador da CRMA. Se estiver “na rede” para um prestador CRMA, também estará “na rede” para serviços prestados diretamente nas instalações CRMA. Os prestadores externos, que trabalham diretamente nas instalações CRMA, tais como radiologistas, têm a mesma cobertura na rede que os seus prestadores CRMA. Alguns testes de laboratório serão enviados a terceiros, tais como Quest Diagnostics, e esses terceiros refletem a participação da CRMA na rede. Mas, se estiver fora da rede para um prestador CRMA, também estará fora da rede para serviços auxiliares prestados nas instalações do CRMA, e incorrerá em custos mais elevados para testes e serviços auxiliares.
Para os serviços fornecidos diretamente pela CRMA que serão faturados como serviços “na rede”, tem o direito de obter uma Estimativa de Custos de Boa Fé (Good Faith Cost Estimate) no prazo de dois dias úteis após o pedido. A estimativa de custos providenciará o “montante permitido” para o serviço e quaisquer taxas do estabelecimento.O “montante permitido” é o que a sua companhia de seguros pagará, não o que nós cobraremos. Parte desse “montante permitido” será pago à CRMA pela companhia de seguros, e parte será pago por si na forma de copagamento, co-seguro ou franquia. Tem o direito a uma estimativa, por parte da sua companhia de seguros, da sua parte extra orçamento e podemos providenciar a informação necessária para obter essa estimativa, caso nos seja solicitada. Se não formos capazes de orçamentar um montante específico permitido (devido à nossa incapacidade de prever os procedimentos/códigos específicos que serão realizados e faturados), então poderá solicitar uma estimativa do montante máximo que o procedimento poderá custar. As estimativas de custos são complexas e requerem pessoal especializado no nosso escritório de faturação para a sua elaboração, por isso, contacte-nos antes da sua visita se desejar uma estimativa de custos, pois o seu processamento pode demorar até 2 dias.
Para questões relacionadas com faturação, ou se acredita ter recebido faturação de saldo corrente ou faturação surpresa da CRMA ou dos nossos Serviços Auxiliares, por favor contacte o nosso Gabinete de Faturação através do número 508-881-3029.
Também tenha presente que o seu plano de saúde deve, em geral:
- Cobrir serviços de emergência, sem necessidade de obter aprovação prévia para os mesmos (autorização prévia).
- Cobrir serviços de emergência fornecidos por prestadores fora da rede.
- Ter por base o que deve ao prestador ou estabelecimento (partilha de custos) no que pagaria a um prestador ou estabelecimento em rede e mostrar esse montante na sua apresentação de benefícios.
- Conte qualquer montante que pague por serviços de emergência ou serviços fora da rede para o limite da sua franquia e do limite extra orçamento.
Para mais informações sobre os seus direitos visite o cms.gov, ao abrigo das leis federais, ou
visite o mass.gov, sobre os seus direitos na Commonwealth de Massachusetts.